高山症(High altitude syndrome)，是在低壓、缺氧的高山環境裏，所產生 的病狀，它包括急性高山病(Acute mountain sickness, AMS)、高山肺水腫 (Acute pulmonary edema, HAPE)、高山腦水腫(Acute cerebral edema, HACE)等 ，通常在上升數小時至數天內發生，一般而言，上升的速度越快、上升的高度越高、在高海拔停留的時間越長、上升時體力消耗的越多、以及個人的身體狀況越 差時，越容易發生。根據美國的報告，參與郊外活動所發生的非外傷疾病中，急性高山症僅次於感冒及拉肚子，是排名第三常見的疾病，可見它不是不常發生，只是容易被大家忽略罷了。
急性高山病
(acute mountain sickness,AMS)
急性高山病的初期症狀，與喝酒後宿醉(alcohol hangover)非常相似，包括頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫及全身倦怠等；中度的症狀則包括嘔吐、無法緩解的頭痛、以及尿量減少等；嚴重的症狀則包括意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺等，這些症狀實已是高山肺水腫、高山腦水腫的症狀了。一般而言，只要病患有登高，且高山病指數(AMS score)大於三分，即可診斷為急性高山病。現在國際上一般使用露易絲急性高山病指數(Lake Louise AMS Score, LLAMSS)，此可由遊客自行填寫，但其中的一項指數需包括前一晚的睡眠狀況。另一個哈氏急性高山病指數(Hackett's Acute Mountain Sickness Score, HAMSS) 與SaO2線性相關較好予以計分，LLAMSS HAMSS與SaO2線性相關較好，但有些項目需醫療人員來計分。一般而言，由LLAMSS所得到的急性高山病發生率較高。
如高度不繼續上升，輕度的急性高山病，通常在幾天內會改善。然嚴重的急性高山病，通常已代表是高山肺水腫或腦水腫，如不給予積極的治療，通常會持續的惡化，而有致命的危險。
根據報告，2440公尺的高度即可發生高山肺水腫，2750公尺的高度即可發生高山腦水腫，因此在台灣如開車快速上山也有可能發生嚴重高山症。
高山肺水腫
高山肺水腫的早期症狀，包括運動表現變差(常是最早的症狀)、乾咳、疲倦、心跳加速、右肺中葉聽到囉音、以及呼吸加速等。晚期的徵候，則包括休息時呼吸困難、多痰的咳嗽、極端虛弱以及發紺等而步態不穩、行為異常、意識混亂以及昏迷，則可能是因高山肺水腫的缺氧所產生，然亦可能本身即是高山腦水腫的症狀。一般而言，只要病患有登高，且有咳發生嗽、虛弱、運動表現變差、休息時呼吸困難等症狀中至少兩項，以及至少單側肺可聽到囉音或哮喘音、中央性發紺(central cyanosis)、呼吸加速、心跳加速等徵候中至少兩項，即可診斷為高山肺水腫。
高山腦水腫
高山腦水腫典型的症狀，包括嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩【尤其是軀幹步態不穩(truncal ataxia)】、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。一般而言，只要病患有登高，並合併步態不穩或意識改變時，即可診斷為高山腦水腫。在高山腦水腫的症狀中，步態不穩，被認為是最重要且最有用的早期臨床指標。在山上，如發現任何一位隊友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，而應立即下山。
治療
高山症可在症狀出現後不久，即快速加重。因此早期警覺、早期診斷，仍是成功治療的關鍵，其治療的主要原則為：1.離開高度環境(下山)2.矯正產生症狀的環境(給予氧氣、增加環境壓力)3.休息(減少氧氣消耗)4.藥物治療降低高度，目前仍是治療高山症，最重要且最有效的治療。雖然輕度高山症，可以不必立即下山，而能在同樣高度下，經過適應而使症狀改善，但如經過二十四小時適應或治療，仍無改善時，則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好，但一般降低500-1000公尺，即足以使症狀改善(對於輕度高山症病患，通常只要下降70至140公尺，症狀即可改善)。如有嚴重的症狀，如高山腦水腫（步態不穩、意識不清）、高山肺水腫發生時，則應立即下山。
藥物方面，目前被證實，對治療及預防高山症有效的藥物，主要包括acetazolamide(diamox), dexamethasone, nifedipine(Towarat, Adalat)等。acetazolamide是一種碳酸酣脢(carbonic anhydrase)的抑制劑，其作用機轉，可能是因有促進碳酸排除的利尿作用，產生輕度的代謝性酸血症，而刺激呼吸增加換氣使PaO2上升所產生，同時它也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量，已證實對治療及預防高山症有效。類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚，認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性，使腦血管收縮，對高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓，證實對治療高山肺水腫有效。其他的藥物，如利尿劑 Furosemide(lasix)每12小時給予 80毫克，亦可有效治療高山病、高山腦水腫、高山肺水腫，但應留意病人是否有脫水的現象，以防止休克發生。此外止吐藥Prochlorperazine(novamine)除了可改善噁心、嘔吐的症狀外，也會增強缺氧換氣反應(HVR)使換氣增加，改善血氧飽和度。
高山症治療原則
輕度高山症
停止上升、休息、適應同等高度
Acetazolamide, 125-250 mg bid(加速適應)
症狀治療(止痛或止吐劑)或下降500公尺以上
中度高山症
低流量氧氣(如有的話)
Acetazolamide, 125-250 mg bid單獨或合併
Dexamethasone, 4 mg po, IM or IV q6h
或立即下降
高山腦水腫
立即下降
氧氣, 2-4 L/min
Dexamethasone, 4 mg po, IM or IV q6h
高壓艙治療
高山肺水腫
活動量減到最低並保溫
氧氣, 4-6 L/min 改善後改為 2-4 L/min
Nifedipine, 10 mg 口服視反應每四小時給予或10 mg口服後每12-24小時給予長效型 製劑、高壓艙治療、立即下降。
高山失眠
失眠即是高山症的症狀之一，在2500公尺高度以上失眠，不可使用一般安眠藥，因會抑制缺氧換氣反應，使高山症更嚴重。治療高山失眠的方法包括降低睡眠的高度，給氧氣、或服用diamox。
冷熱急症
台灣地處亞熱帶地區，夏季高溫可超過37。C，冬季低溫可低至10。C以下，對於熱急症雖無正式的統計報告，但各醫院卻經常有零星的報告。而低體溫卻無法因處於亞熱帶地區而倖免，根據台北榮總陳自立大夫於1992年1月至3月的統計，就發現了21位體溫小於35。C的低體溫急診病患，可見台灣仍有不少低體溫病患，值得大家注意。
人體體溫調節的機轉
一般而言，人類對熱環境的適應，優於冷環境，在寒冷環境中，主要靠遮蔽的衣物來防止體溫的散失。對於冷熱急症的發生，主要決定於身體熱的產生與熱的散失兩個機轉，當熱產生過多或熱散失不良時，即會產生熱急症，如熱產生不足或熱散失過多，則會產生低體溫; 對於熱量散失，主要經由下列四種方式來調節：
1,蒸發：汗液經由蒸發而變為水蒸氣，當 氣溫超過32。C時，身體熱量散 失最主要即是靠流汗蒸發來完成。然當環境的相對濕度超過75% 時蒸發散熱的能力，即漸漸降低。
2.輻射：熱不經由接觸，直接散射到環境 中。在一般狀況下，60%的體熱都經由輻射作用來散熱，其中大部份由頭部（約佔50%）、雙手及腳來散熱。
但當環境溫度超過32。C時，身 體幾乎無法藉輻射作用來散熱。
3.傳導：體熱經由直接接觸而散失，水的 傳導作用比空氣快240倍。因此 如穿著濕衣服，熱量將快連的散失。
4.對流：熱經由周圍空氣的流動而散失， 因此在強風中，體熱將快速散失。
熱急症
當人體處於一個熱產生超過熱排除速度時，體溫就會上升，熱急症就會產生。一般熱產生過多的情形，可以根據產熱來源分為內源性及外源性，如劇烈運動讓體內產生過多的熱，則屬於內源性熱過多，如因周圍環境氣溫很高，外熱傳入體內，則屬於外源性熱過多。在一般狀況下，身體排熱最重要的兩個機轉即是輻射（借著血管擴張，增加體表血流，而增加輻射能力。但當周圍環境溫度超過體溫時，身體向外輻射的能力即消失；反而是外熱向內輻射，而增加身體的溫度）與蒸發（排汗），在一般狀況下，輻射是最主要的排熱機轉，當環境溫度接近體溫時，蒸發則是最主要的排熱機轉。熱急症主要包括中暑、熱衰竭及熱痙攣等三種。
中暑
中暑是熱急診中最嚴重的一種，常發生在高溫、溫度大、沒有風的環境中，臨床上診斷中暑最重要的症狀即是嚴重高體溫(>41℃)加上中樞神經異常(包括躁動、迷糊、抽搐、昏迷等)，以前認為無法出汗是診斷中暑的必要條件，但現在以不認為那是必要條件，因勞動型中暑的病人，約有一半的病人仍會出汗。
一般根據中暑發生機轉，將中暑分為傳統型與勞動型兩種。
1.傳統型中暑：主要發生機轉是因熱排除 不良所致，1995年夏天，美國熱浪襲捲絕大多數病患是屬於這一種型中暑。多發生於老年人或有慢性疾病者，這些病人可能只有做一般的活動，而沒有做劇烈的運動，並常在服用一些抑制排汗的藥物或利尿劑。
2.勞動型中暑：主要發生機轉是內源性底 熱產生過多超過排熱所致，多發生於健康的年輕人，在劇烈的勞動或運動(如長途行軍)時發生。
中暑之緊急處理如下：
1.離開熱源，維持呼吸道通暢，給予高濃度氧氣。
2.迅速降溫至40℃以下是決定病人預後的重要關鍵，包括脫掉衣服、潑冷水再用風扇吹，以加強散熱、置冰袋於手臂、腋窩、頸、膝，並可在救護車內，將冷氣開到最大，也是一個好方法。
3.打上點滴(用生理食鹽水或林格氏液) 建議以每小時250㏄的速度給予。
4.立即送醫(即使病患體溫已下降)
熱衰竭
熱衰竭是人體在高溫的環境中工作或運動，為了散熱而排出大量的汗液，如水份補充不足，將造成脫水的現象。若脫水達體重的2％以上時，則會產生熱衰竭的症狀。病人會有頭暈、虛弱、噁心、嘔吐、頭痛、臉色蒼白、皮膚出汗、濕冷、脈搏加快、微弱、姿勢性低血壓、暈倒、視力模糊等症狀。一般體溫可能正常或稍高(小於40℃)，病患意識通常清醒。如病患有意識喪失，並有持續高溫則因考慮惡化至中暑的地步。事實上，熱衰竭及中暑，可以說是熱對身體產生連續性惡化的不同表現而已。
熱衰竭之緊急處理如下:
1.離開熱源，維持呼吸道通暢，給予氧氣。
2.到陰涼處，讓病患躺下，腳墊高，並與 以降溫。
3.靜脈注射生理食鹽水或林格氏液。
4.如病患意識清楚，可每15分鐘給予半杯水喝(如嘔吐則避免給予)。
5.立即送醫。
熱痙攣
熱痙攣通常是在熱天劇烈運動後，腳部肌肉或腹部肌肉突然發生抽筋的一種病狀，其原因通常是因病患在大量流汗，流失水份及鹽份時，只有喝白開水或低張溶液，以致鹽份補充不足所致。
熱痙攣緊急治療原則包括:
1.離開熱源至陰涼處。
2.讓病患休息。
3.給病患喝水或市售的運動飲料。
低體溫
人體中心體溫低於36℃就稱作低體溫。一般依嚴重度的不同，可將體溫分為輕度、中度及重度。中心體溫34--36℃為輕度低體溫，30-34℃為中度低體溫，30℃以下為重度低體溫。由於一般體溫計最低只能量到35℃，因此必須使用特殊的體溫計，(如耳溫槍、肛溫計等)才能良到最低的體溫。一般如無特殊的體溫計，可用手掌置於病患的上腹或前胸，若感覺冰冷時，即應懷疑有低體溫的可能性。此外，可根據臨床症狀來判斷低體溫的嚴重度。一般而言，病人的體溫若在32℃以上，身體仍保有對抗低溫的反應，會有顫抖(以增加熱能的製造)，心跳加快，血壓升高，代謝速率增加(以增加身體產熱)。當體溫降至30-32℃時，顫抖能力即消失，身體的代謝速率逐漸減慢，心跳減慢，血壓降低。如體溫低於30℃時，心跳愈來愈慢，脈搏逐漸微弱至幾乎不易察覺，病人看起來就像死人一樣。然此時千萬不能因病人看起來像死人而放棄急救，因為根據報告顯示，曾有病患在15℃下，看似死亡，後經急救4個半小時，仍有恢復的報告。
在美國，大多數低體溫病患都與酒精相關；而在台灣，根據統計以低血糖及敗血症為最多，此外對於溺水或路倒多時的病患，亦應懷疑有低體溫的可能。
對於低體溫病患升溫的方式，一般可分為被動回溫及主動回溫。而主動回溫又可分為主動體外回溫及主動體內回溫。被動回溫即是保暖，避免熱量繼續散失，而讓身體能利用本身代謝所產生的熱能來升溫。其方法包括:1.去除寒冷的來源，將病患移至溫暖的地方。2.去除溼衣物，換上乾的衣服。3.蓋上防風衣物，如毛毯等。\r
主動體外回溫的方法，包括使用電毯、熱水袋、烤燈及泡熱水浴等。主動體內回溫的方法則包括使用溫的靜脈輸液(43℃)及吸入溫暖潮濕的氧氣(42-46℃)等。通常在不同的體溫下，我們選用不同的升溫方式。
表六、低體溫的臨床表現
℃ 臨床表現
37.6 正常的肛溫
37 正常的口溫
36 增加代謝率以對抗失熱
35 在此體溫，顫抖的情形最嚴重
34 病人在此體溫，一般有反應且血壓正常
33 心電圖會出現Osborn(J) wave
32 顫抖停止、意識不清、瞳孔散大
31 血壓不易測得
30 漸失去意識，肌肉僵硬增加
29 脈搏及呼吸減慢，出現心律不整
28 如心臟受到刺激，可產生心室纖維顫動
27 失去自主動作，及失去瞳孔、深部肌腱等反射，看來像已死亡
26 患者很少是清醒的
25 心室纖維顫動可自動發生
24 可發生肺水腫
22 心室纖維顫動最可能發生在此溫度
20 心臟停止跳動
18 低體溫病患，可恢復的最低體溫
表七、治療低體溫的升溫方式
體溫 升溫方式
輕度體溫(34-36℃) 被動回溫
主動體外回溫
中度體溫(30-34℃) 被動回溫
主動體外回溫(只用於軀幹)
重度體溫(<30℃) 主動體內回溫
表八、治療低體溫的升溫方法
升溫方式 升溫方法
被動回溫 去除寒冷的來源，將病患移至溫暖的地方。
去除濕衣物，換上乾的衣服。
蓋上防風衣物，如毛毯等。\r
主動體外回溫 電毯
熱水袋
烤燈
泡熱水浴
主動體內回溫吸入溫暖潮濕的氧氣(42-46℃)
注射溫的靜脈輸液(43℃，建議給予的速度為每小時150-200 ml)
腸胃道溫的液體灌洗(包括腸胃及大腸灌洗)
膀胱溫的液體灌洗
腹膜溫的液體灌洗(40-45℃，使用無鉀透析液)
肋膜溫的液體灌洗
體外循環升溫(extracorporeal rewarming)
縱膈腔溫的液體灌洗
對於有脈搏的病人，一般急救的重點，放在如何使體溫回復即可，對於沒有脈搏，對於低體溫的病人需檢查脈搏30-60秒，才能確定其沒有脈搏。由於心臟血管系統對於電擊及急救藥物的反應都很差，如體溫在30℃以下，電擊3次仍然無效時，應繼續作CPR，等體溫回升至30℃以上再開始給藥及電擊。
低體溫病患的緊急處理原則:
1. 輕柔的處理病人，勿讓病人用力。
2. 維持呼吸道通暢。
3. 如無呼吸，以每分鐘5至10次的速率給予人工呼吸，如無脈搏(脈搏應檢查 30-60秒)給予心臟按摩。
4. 給予溫熱潮濕的100％的氧氣(42-46℃)。
5. 可予以被動回溫。
6. 可予以靜注射溫熱的生理食鹽水(43℃)。
7. 立即送醫。
局部冷傷害
局部冷傷害，可分冰凍(freezing)及非冰凍傷害(nonfreezing)傷害。冰凍傷害指身體局部組織處於0℃以下，水在細胞組織內結成冰塊，而造成傷害[如凍瘡(frostbite)] 。非冰凍傷害則指身體局部組織長時間曝露於0℃以上的低溫環境，所造成傷害，它又可分為乾冷環境[如凍僵(chilblain)及溼冷環境[如戰壕足(trench foot)]所產生的傷害。
冰凍傷害
凍瘡(frostbite)
凍瘡，常伴隨有低體溫同時存在，形成的原因在於身體局部組織處於0℃以下，水在細胞組織內結成冰塊，並造成小血管的阻塞而產生，由於冰凍的肢體在解凍前很不容易判斷其確實的嚴重度。
因此對於凍瘡的分類常使用肢體回溫(remarming)時的狀況來分類，一般可分為四度:
第一度:再暖和後皮膚泛紅、充血、有輕 度水腫，但沒有水泡，也沒有壞死，會有癢、灼熱及腫脹的感覺
第二度:再暖和後可見水泡形成，水泡內 液體澄清呈稻草色，皮膚泛紅、充血、有明顯的腫脹，會有強烈燒灼的感覺，通常合併部分厚度的皮膚壞死(partial thickness necrosis) 。
第三度:再暖和後可見出血性水泡，皮膚 顏色呈灰色，病患會有木木的感覺，通常合併全厚度的皮膚壞死(full thickness necrosis) ，並可侵犯到一些皮下組織。
第四度:有全厚度的皮膚壞死，並合併大量皮下肌肉、骨骼、肌腱的死亡及壞蛆，皮膚顏色發紺，用手指 壓發紺的部分並不會泛白(nonblanching cyanosis) ，皮膚 可有小的出血性水泡，感覺多半消失，但可有深部關節疼痛的感覺。
現場處理原則:
1. 移離寒冷環境，並除去濕的衣物、鞋、襪。
2. 應注意是否有合併低體溫或脫水的可能，可給病人喝熱水。
3. 泡溫水(40-42oC)快速回溫，是治療凍瘡最有效的方法，然應避免乾熱回溫(如火烤, 因會使受傷的組織過於乾燥並增加燙傷的危險) 。由於解凍後再冰凍，會增加組織傷害的嚴重度，如預期病患在運送途中肢體還會再冰凍(如病患需靠自己走下山) ，則暫時應先不要將冰凍的肢體解凍。
4.儘速送醫。
發表日期：2004-12-08
